診療ご予約をお受けいたします。
※医院からのご予約確認のご連絡の後、ご予約が確定いたします。
* は必須項目です。

    お名前*

    フリガナ*

    電話番号*

    年齢*

     歳

    性別*

    男性女性

    メールアドレス*

    確認用メールアドレス*

    カルテ番号

    ※今伊勢歯科医院にかかった事のある方

    ご予約第1希望日時*

     月   日 

    前日、当日の予約は、お電話にてお申し込みください。
    予約専用 TEL 0586-52-5353

    ご予約第2希望日時*

     月   日 

    どうなさいましたか

    虫歯を治したいかぶせものが取れた歯茎がはれた歯がグラグラする歯茎から血が出る口臭が気になる歯石を取ってほしい歯を白くしたいセレック入れ歯を作りたい入れ歯がこわれたフッ素塗布予防処置検診その他

    「その他」を選択された場合は「ご質問など」に詳しくご記入ください

    ご質問など

    希望連絡方法*

    メール電話

     確認ページはございません。内容をご確認の上チェックを入れてください

     

    当医の個人情報取り扱いについて

    今伊勢歯科医院は、当ウェブサイト内から収得した個人情報を本サービスに関する目的以外一切利用いたしません。 また、 利用者本人の許可なく第三者に開示することは原則としてありません。

    ※但し、裁判所、検察庁、警察またはこれらに準じた関連諸機関から書面による開示を求められた場合は、利用者本人の許可なく利用者本人からの提供情報および登録内容、申込内容、使用されたIPアドレス等のアクセス記録を当該第三者に開示することがあります。